Анкета клиента Центра
Консультация, интенсив, курс
Ответы видны только
Вашему специалисту
Вся информация конфиденциальна
по этическому кодексу психологов РФ
Ваше имя
(конфиденциально):
Состоите ли Вы на учёте у психиатра?
Да
Нет
Принимаете ли Вы по назначению психиатра препараты (антидепрессанты, седативные)?
Да
Нет
Были ли у вас случаи насилия в детстве (сексуальное, физическое, психологическое)? Если считаете, что специалист должен об этом знать, напишите, пожалуйста.
Если не хотите сообщать об этом, можно пропустить вопрос
Как вам кажется есть какие-то особенности в вашей истории или здоровье, которые могут препятствовать прохождению практики или как-то неблагоприятно отразиться на процессе для вас?
Если не хотите сообщать об этом, можно пропустить вопрос
Ваш основной запрос на терапию
Или ожидаемый результат
Отправить анкету
Назад
Далее
Последний вопрос
На какое количество дней вы бы хотели поехать?
На 3 дня
На любые 2 дня - 3000 ₽
Пятница - 2000 ₽
Суббота - 2500 ₽
Воскресенье - 2000 ₽
Если на 3 дня, то какие билеты вы выбираете?
Если вы выбрали другое количество дней, то можете пропустить этот вопрос
Взрослый - 3900 ₽ до 15.01
Школьник - 1500 ₽
Детская группа до 7-ми лет - 1000₽
Какое количество человек поедет?
1
20
Какое питание вы предпочитаете?
Вегетарианское (без мяса, есть продукты на молоке в завтраке) - 800 р.
Европейское (мясное) - 800 р.
Какой вариант проживания вы выберете?
Хостел - 600 р/сутки
Эконом - 2000 р/сутки
Стандарт - 3000 р/сутки
Комфорт - 4000 р/сутки
Студия - 5000 р/сутки
Без проживания
Купить билет
Назад
Далее
Последний вопрос
Made on
Tilda
